ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Τα τελευταία 12 χρόνια σημαντικό βήμα στην θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας καθώς και άλλων αυτοάνοσων  ρευματολογικών παθήσεων αποτέλεσε η χρήση στην κλινική πράξη παραγόντων που αναστέλλουν εκλεκτικά κυτταροκίνες ( TNF , IL-1 , IL-6 ) καθώς και άλλες λειτουργίες (συνδιέγερση των Τ κυττάρων και επιβίωση των Β κυττάρων ) του ανοσοποιητικού συστήματος που συμμετέχουν στην παθογένεια της ρευματοειδούς  αρθρίτιδας . Αυτοί οι παράγοντες βρίσκονται υπό την μορφή μονοκλωνικών αντισωμάτων ή διαλυτών υποδοχέων και επιγραμματικά είναι οι παρακάτω :

• Αντι-TNF παράγοντες
  • Infliximab ( Remicade ) : είναι ο πρώτος βιολογικός παράγοντας που χρησιμοποιήθηκε σε ανθρώπους είναι χιμαιρικό IgG1 μονοκλωνικό αντίσωμα ανθρώπου-ποντικού που παράγεται με την τεχνολογία του ανασυνδιασμένου DNA . Χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση από 3- 7,5 mg/kg βάρους σώματος κάθε 8 εβδομάδες .
  • Adalimumab ( Humira ) : είναι το πρώτο πλήρως ανθρώπινο IgG1 μονοκλωνικό αντίσωμα . Χορηγείται υποδορίως σε δόση των 40 mg κάθε 14 μέρες .
  • Etanarcept ( Enbrel) : είναι διμερής πρωτεΐνη σύντηξης αποτελούμενη από τον υποδοχέα p75 του TNFa συνδεδεμένο με το Fc τμήμα της IgG1. Χορηγείται υποδορίως σε δόση των 50 mg μια φορά την εβδομάδα.
  • Golimumab (Simboni ) : Ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα IgG1k . Χορηγείται υποδορίως σε δόση των 50 mg μια φορά τον μήνα
  • Cetrolizumab pegol (Cimzia): Ανασυνδιασμένο εξανθρωπισμένο κλάσμα αντισώματος Fab έναντι του TNFa συζευγμένο με το polyethylene glycol (PEG) .Χορηγείται μετά από δόση φόρτισης υποδορίως 200 mg κάθε 2 εβδομάδες

Εκτός από την αντιμετώπιση της Ρ.Α. οι παράγοντες αυτοί (εκτός από το Cimzia) έχουν ένδειξη για την αντιμετώπιση της αγκυλοποιητικής αρθρίτιδας και της ψωριασικής αρθρίτιδας . Το Humira το Enbrel  και το Remicade χρησιμοποιούνται και στην ψωρίαση , την νόσο Crohn(εκτός του Enbrel ) και την νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα.

Αντενδείξεις : Ενεργό φυματίωση , άλλες σοβαρές λοιμώξεις , καρδιακή ανεπάρκεια 2^ου ή 3^ου βαθμού.

Ιδιαίτερες προφυλάξεις :

• Πριν την χορήγηση της θεραπείας θα πρέπει όλοι οι ασθενείς να ελέγχονται για λανθάνουσα φυματίωση ( mantoux  και ακτινογραφία θώρακος ) καθώς και για ηπατίτιδα Β . Επίσης θα πρέπει να ενημερώνονται ώστε να αποφεύγουν την δυνητική έκθεση σε παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις και να εμβολιάζονται κατά της γρίπης και του πνευμονόκοκκου .Απαγορεύονται τα εμβόλια με εξασθενισμένους οργανισμούς.
• Ο κίνδυνος εμφάνισης κακοηθειών και λεμφουπερπλαστικών διαταραχών κατά την θεραπεία με αυτούς τους παράγοντες δεν είναι γνωστός ,αλλά δεν μπορεί να αποκλεισθεί . Σε ασθενείς με πρόσφατο ιστορικό κακοήθειας ( λιγότερο από 5 έτη ) δεν συνιστάται η χορήγηση βιολογικού παράγοντα.
• Σε ασθενείς με πρόσφατες ή πρωτοεμφανιζόμενες απομυελινωτικές διαταραχές (σκλήρυνση κατά πλάκας , οπτική νευρίτιδα κ.α. ) δεν χορηγούμε ή διακόπτουμε την θεραπεία.
• Σε περίπτωση χειρουργικών επεμβάσεων θα πρέπει να διακόπτουμε για εύλογο  χρονικό διάστημα την θεραπεία πριν και μετά την επέμβαση.
• Αποφεύγουμε την θεραπεία σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια
• Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις εμφάνισης φαρμακευτικού λύκου κυρίως στους ασθενείς υπό αγωγή με Remicade.
• Οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας θα πρέπει να λαμβάνουν αντισυλληπτικά μέτρα και να διακόπτουν την θεραπεία σε περίπτωση που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν ( 6 μήνες για το Remicade , Golimumab , 5 μήνες για το Humira , Cimzia και 3 μήνες για το Enbrel )

AΛΛΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

• Rituximab ( Mabthera) : Χιμαιρικό αντίσωμα έναντι του CD-20 μορίου που βρίσκεται σε ώριμα Β κύτταρα. Χορηγείται ενδοφλεβίως σε δυο δόσεις των 1000mg σε απόσταση μεταξύ τους 2 εβδομάδων και στην συνέχεια με τον ίδιο τρόπο κάθε 6 μήνες. Έχει παρόμοιες αντενδείξεις με τους αντι-TNF παράγοντες (ιδιαίτερη προσοχή στην ηπατίτιδα Β ) εκτός από τις κακοήθειες . Διακόπτεται 12 μήνες προ της κυήσεως.
• Tocilizumab (Roactemra): Εξανθρωποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του υποδοχέα της IL-6 Χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση των 8mg/kg βάρους σώματος μια φορά τον μήνα. Οι αντενδείξεις και οι προφυλάξεις είναι αντίστοιχες με αυτές των αντι-TNF με ιδιαίτερη προσοχή στα ηπατικά ένζυμα , τα λευκά αιμοσφαίρια και το λιπιδαιμικό προφίλ. Διακόπτεται 3 μήνες πριν την κύηση.
• Abatacept (Orencia ) : Πρωτεΐνη σύντηξης αποτελούμενη από το εξωκυττάριο τμήμα του CTLA-4 μορίου που βρίσκεται στα διεγερμένα Τα κύτταρα και του Fc τμήματος ενός μονοκλωνικού αντισώματος και λειτουργεί εμποδίζοντας ένα από τα μονοπάτια συνδιεγερσής των Τα κυττάρων. Χορηγείται ενδοφλεβίως  μία φορά τον μήνα αναλόγως του σωματικού βάρους:

• Anakinra (kineret) : ανασυνδιασμένη πρωτεΐνη που αποτελεί συνθετική μορφή του ανθρώπινου διαλυτού υποδοχέα της IL-1 λειτουργώντας ως ανταγωνιστής του κυτταρικού της υποδοχέα. Χορηγείται υποδορίως κάθε μέρα σε δόση των 100 mg.